Автореферат и диссертация по медицине (14.00.00) на тему: Индивидуальные различия в строении и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека (топографо-анатомическое и клинико-рентгенологическое исследование)
Автореферат диссертации по медицине на тему Индивидуальные различия в строении и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека (топографо-анатомическое и клинико-рентгенологическое исследование)
На правах рукописи
КАЛМЫКОВ Эдуард Валерьевич
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В СТРОЕНИИ И ТОПОГРАФИИ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ
(топографо-анатомическое и клинико-рентгенологическое исследование)
14.00.02 - анатомия человека 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Фомин Николай Федорович доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Кочиш Александр Юрьевич доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович
Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава
Защита диссертации состоится « 2(Ю9 г. в _2^часов
на заседании диссертационного совета Д 215.002.02 при ГОУ ВПО « военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии (194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).
Автореферат разослан «_»_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук Чирский Вадим Семенович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Заболевания экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, в том числе, позвоночных артерий, являются одной из актуальных проблем современной ангионеврологии и сосудистой хирургии. Поражая лиц наиболее трудоспособного возраста (30-50 лет), эта патология приобретает огромное медико-социальное значение (Одинак М.М., 1998, 2005; Виленский Б.С. с соавт., 2002; Верещагин Н.В., 2002; Скворцова В.И., 2006; Сшромец A.A., 1998, 2007). Спустя год после возникновения инсульта в отдельных странах умирают до 50% больных. Среди выживших до 80% пациентов остаются до конца жизни инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи и финансовой поддержке государства (Гусев Е.И. с соавт., 1997, 2001, 2003; Скоромец A.A. с соавт., 1998; Одинак М.М. с соавт., 2002,2005; Hankey G.J., 2002).
Ряд авторов (Вавилов В.Н., Токаревич К.К., Лапина В.М., 1998; Со-куренко Г.Ю. с соавт., 2001; Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю., 2003) считает, что 50 - 75% ишемических инсультов имеют своей причиной патологию экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. Патология позвоночных артерий, редко становясь самостоятельной причиной недостаточности мозгового кровообращения, значительно утяжеляет прогноз заболевания в случае одновременного нарушения каротидного кровотока. Клиническое течение нарушений кровообращения в головном мозге обнаруживает ряд особенностей, послуживших основой для выделения клинических вариантов этой патологии. Следует заметить, что само их существование невозможно объяснить иначе, как с позиций морфологической и функциональной вариабельности поражаемых структур.
Достоверность информации, получаемой с помощью современных методов медицинской визуализации структурных патологических изменений, напрямую зависит от существующих представлений об
«анатомической норме» для исследуемого анатомического объекта. При этом особое значение имеют сведения об индивидуальных вариантах строения и топографии органа или системы. Между тем, современные представления об особенностях строения и топографии позвоночных артерий человека во многом не соответствуют запросам практической медицины и, в частности, потребностям специалистов лучевой диагностики.
Несмотря на значительное количество научных работ, посвященных морфологии позвоночных артерий, практически отсутствуют сведения об индивидуальной изменчивости их строения и топографии, особенностях прижизненного отображения современными средствами лучевой визуализации. Совершенствование технических средств медицинской визуализации требует качественно нового подхода к морфологическим и морфо-метрическим исследованиям с целью корректной интерпретации получаемой информации.
Изучить индивидуальные особенности строения и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека, в том числе с учетом современных возможностей их прижизненной визуализации.
1. Изучить индивидуальные анатомические особенности, строеши и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека и оценить их связь с формой телосложения и формой шеи.
2. Определить диапазон индивидуальной анатомической изменчивости позвоночных артерий человека и определить крайние формы их строения.
3. Исследовать особенности отображения экстракраниальных отделов позвоночных артерий на МР-ангиограммах и сопоставить их с данными
4. Оценить степень достоверности получаемой информации об основных морфометрических характеристиках позвоночных артерий путем корректных статистических сравнений результатов посмергных и прижизненных исследований.
1. Определены индивидуальные особенности строения и топографии экстракраниальных отделов позвоночных артерий человека и прослежена их взаимосвязь с формой телосложения и формой шеи.
2. С эволюционных позиций объяснено происхождение некоторых вариантов строения позвоночных артерий.
3. Впервые комплексно на всех уровнях изучены основные морфо-метрические показатели позвоночных артерий и проведена сравнительная оценка результатов посмертной морфометрии с данными прижизненной МРТ-ангиографии.
4. С позиций учения В.Н.Шевкуненко показаны пределы вариабельности и крайние формы строения и топографии экстракраниальных отделов правой и левой позвоночных артерий, что может быть положено в основу верификации данных прижизненной МР-ангиографии.
5. Уточнены сведения о количестве и топографии экстракраниальных ветвей позвоночных артерий.
1. Выяснены практически значимые особенности топографии второго сегмента позвоночных артерий, которые могут быть выявлены при МР-ангиографии. Знание этих особенностей может иметь важное практическое значение на этапе предоперационного планирования вмешательств на телах шейных позвонков с целью предупреждения ятрогенного поврежде-
ния позвоночных артерий.
2. В результате комплексного исследования сформирована топографо-анатомическая база для оценки результатов прижизненных лучевых исследований позвоночных артерий. Выработана оптимальная для клинического применения методика оценки основных морфометрических параметров позвоночных артерий с учетом диапазона их индивидуальной изменчивости.
3. Разработан оригинальный способ изолированной инъекции сосудов головы и шеи на целом трупе (рац. предложение № 11030/2 от 30 января 2008 года), принцип которого может быть использован для селективного исследования других сосудистых бассейнов в тотальных анатомических блоках на значительном удалении от зоны доступа.
4. Предложен оригинальный способ повышения стабильности водно-глицериновой взвеси сульфата бария с помощью введения в ее состав препарата проксанол-268 (рац. предложение № 11029/2 от 30 января 2008 года), что значительно повышает качество рентгеноанатомических исследований.
5. Результаты проведенного исследования могут быть использованы при планировании и проведении нейрохирургических вмешательств, а также в педагогическом процессе при подготовке специалистов в области нейрохирургии, травматологии и ортопедии, лучевой диагностики, военно -полевой хирургии и т.д.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В строении и топографии позвоночных артерий наблюдаются существенные индивидуальные различия, касающиеся их диаметра, длины, угла отхождения, а также взаимоотношений с окружающими анатомическими образованиями.
2. В большинстве случаев правая и левая позвоночные артерии анато-
мически неравнозначны, а их симметричное строение является редкостью.
3. Различия в соотношениях ширины просветов правой и левой позвоночных артерий позволяют выделить два крайних варианта их строения: симметричный и асимметричный.
4. Основные параметры, характеризующие строение и положение позвоночных артерий, чаще всего не коррелируют с формой телосложения, что подтверждается данными прижизненной МР-ангиографии.
5. В связи с существенной индивидуальной изменчивостью позвоночных артерий, установленные средние величины их морфологических параметров могут быть использованы сугубо как ориентировочные. В практической работе при интерпретации данных МР-ангиографии следует учитывать весь диапазон установленных индивидуальных различий.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Втором съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (26 - 27 ноября
2007 г., Санкт-Петербург), итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (11 апреля
2008 г., Санкт-Петербург), на Международной научно-практической конференции «Поленовские чтения» (22-24 апреля 2009 г., Санкт-Петербург), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии», посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (24 - 25 апреля 2009 г., Санкт-Петербург).
Основные положения диссертационного исследования используются при проведении лекций и практических занятий с курсантами и студентами факультетов подготовки врачей, слушателями факультета подготовки руководящего медицинского состава, слушателями факультета послеву-
зовского и дополнительного образования на кафедрах оперативной хирургии (с топографической анатомией) и рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, а также при проведении, лучевых исследований на кафедре рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 14 таблиц, 19 рисунков. Указатель литературы включает 183 источника, из них 96 отечественных и 87 иностранных.
Работа включала три части - топографо-анатомическую, рентгеноа-натомическую и клинико-инструментальную, объединенных общей целевой установкой и, по мере возможности, едиными методическими подходами.
Объем выполненных исследований на каждом этапе работы отображен в табл. 1.
Все объекты исследования были распределены по группам согласно индексу относительной длины тела (ИОДТ), который определяли как отношение длины туловища к длине тела, умноженное на 100 и индексу формы шеи. Форму шеи оценивали по отношению ее диаметра у основания (на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка) к длине, умноженному на 100. Для оценки формы телосложения использовали шкалу В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевича (1935), согласно которой к до-
лихоморфной относили форму телосложения при значении ИОДТ 28,5 и менее, к мезоморфной при значении ИОДТ 29 - 31,5 и к брахиморфной -при значении ИОДТ более 31,5. При величине индекса формы шеи 70 и менее ее считали долихоморфной (длинной и узкой), 71 - 85 - мезоморфной или переходной, а при величине от 86 до 100 - брахиморфной (короткой и широкой).
Этапы и объем выполненных исследований
Этапы работы Количество наблюдений
1. Топографо-анатомический 42 фиксированных трупа взрослых людей
2. Рентгеноанатомический 6 фиксированных трупов взрослых людей
3. Клинико-инструментальный Результаты МР-ангиографического исследования 28 пациентов (56 двусторонних исследований)
В первой части, топографо-анатомической, был собран и обобщен фактический материал, характеризующий основные топографо-анатомические признаки и диапазон индивидуальных различий в строении и топографии позвоночных артерий и их коррелятивные отношения с формой телосложения и формой шеи. Основными методиками на этом этапе работы стали прецизионная послойная препаровка и морфометрия препаратов и поперечных распилов шеи. Данные материалы легли в основу топографо-анатомической базы для верификации данных прижизненных и посмертных рентгеноангиографических исследований.
Во второй, рентгеноангиологической части работы были обобщены результаты посмертной рештеноангиографии позвоночных артерий с оценкой индивидуальных особенностей их строения и топографии. С этой целью мы производили изолированные инъекции сосудов головы, шеи и
верхних конечностей по оригинальной методике с использованием модифицированной водно-гаицериновой взвеси сульфата бария с последующей рентгенографией. Проводили измерения анатомических объектов по снимкам и на препарате для сравнения полученных данных. Результаты рентгеноангиографии сравнены с данными, полученными на предыдущем этапе исследования, что давало возможность вносить некоторые коррективы в результаты предшествующих исследований. Кроме того, с методической точки зрения, полученные результаты были наиболее близкой основой для трактовки результатов последующих прижизненных лучевых исследований.
В третьей, клинико-инструментгшьной части работы были оценены возможности прижизненной визуализации позвоночных артерий с помощью МР-ангиографии и их точность, изучены некоторые прижизненные морфометрические показатели (диаметр, положение) экстракраниальных отделов позвоночных артерий. Особое место в работе заняла сравнительная оценка посмертных и прижизненных числовых характеристик путем их вариационно-статистической обработки. В основу данного этапа работы положены упорядочение полученных данных путем построения вариационных рядов, определение статистических характеристик переменных и их сравнение методами корреляционного анализа.
Результаты исследования показали, что в большинстве случаев обе позвоночные артерии (ПА) начинались от подключичных. Лишь в одном случае левая ПА начиналась от дуги аорты между левой общей сонной и левой подключичной артериями. Этот топографический признак напрямую обусловлен особенностями эмбрионального развития, в частности, особенностями процесса редукции дорсальных межсегментных артерий. Нами установлены индивидуальные и средние величины дистанций, на которых располагается исток позвоночной артерии и других ветвей первого отдела подключичной артерии, а также особенности их взаимоотноше-
ний. Полученные данные позволили выделить две крайние формы их взаиморасположения - концентрированную и рассыпную. В первом случае наблюдается совместное отхождение некоторых из ветвей, во втором -они отходят раздельно и последовательно. Выделение указанных форм, характеризующих индивидуальные особенности топографии истока позвоночных артерий, имеет определенное клиническое значение, как при операциях на ее первом сегменте, так и для оценки последствий нарушения кровотока по подключичной артерии.
Мы исследовали скелетотопшо второго отдела позвоночных артерий, обращая особое внимание на отношение последних к внешним ориентирам, используемым для ориентировки в операционной ране. В качестве таковых использованы плоскости, проведенные тангенциально к передней и задней поверхности тел шейных позвонков, а также срединную плоскость. Оказалось, что на протяжении второго сегмента позвоночная артерия монотонно смещается кзади так, что на уровне С6 позвонка она отстоит от передней стенки позвоночного канала, в среднем, на 2,6±0,8 мм слева и на 2,5±0,6 мм справа, а на уровне СЗ это расстояние уменьшается вдвое. Относительно сагиттальной плоскости обе позвоночные арте-. рии описывают параболу, выпуклостью обращенную к срединной плоскости. Вершина параболы расположена на уровне С4 - С5 позвонков и отстоит от срединной плоскости на 6,1 - 6,4 мм. Морфометрические параметры, характеризующие положение позвоночных артерий относительно этих ориентиров указывают, одновременно, пределы безопасной резекции тел шейных позвонков.
По результатам измерений на трупах общая длина первого и второго сегментов ПА (в дальнейшем - длина ПА) без учета пола, стороны исследования и принадлежности к антропометрическим группам варьировала от 5,3 до 17,7 см, что в среднем составило 10,1*2,89 см. Минимальная длина правой ПА в наших наблюдениях составила 5,63 см, максимальная
- 17,7 см (в среднем - 9,5±2,92 см). Слева длина артерии варьировала в пределах от 5,3 до 17,34 см (в среднем - 10,1±2,85 см). Различия по сторонам исследования оказались статистически незначимыми. Анализ отдельных наблюдений показал, что в каждом из них, при условии, что обе ПА начинались от подключичной артерии в пределах лестнично-позвоночного треугольника, длина артерий была практически одинаковой, различаясь не более чем на 0,6 - 0,8 см. Лишь в одном наблюдении левая ПА, отходившая от дуги аорты была существенно длиннее правой, отходившей от подключичной артерии, на 2,4 см. Прижизненные измерения длины ПА показали, что несмотря на отсутствие совпадения абсолютных величин, этот параметр находится в том же диапазоне индивидуальной анатомической изменчивости.
По данным морфологических исследований наружный диаметр правой позвоночной артерии варьировал от 2,5 до 6,5 мм, а левой - от 3,5 до 7 мм, что составляет, в среднем, 4,18±0,95 и 4,86±1,12 мм соответственно. Определенной связи с формой телосложения указанного параметра не выявлено. Наружный диаметр левой позвоночной артерии, в среднем, превышает, хотя и недостоверно, таковой правой ПА. В каждом отдельном случае наружный диаметр правой и левой ПА, а также их соотношение демонстрировали существенные различия. Эти различия дали нам основание для выделения двух крайних вариантов строения артериального звена вертебрально-базилярной системы - симметричного и асимметричного (рис. 1). Последняя, в зависимости от преобладающей ПА, может быть право- и левосторонней. Коррелятивных отношений между формой строения вертебрально-базилярной системы и особенностями формы тела нами не обнаружено (табл. 2).
Внутренний диаметр ПА подчинялся тем же тенденциям, что и наружный. Он варьировал справа от 1,5 до 4,5 мм, составив, в среднем, 3,11±0,74 мм, а слева - от 2,5 до 6,0 мм (в среднем 3,57±1,02 мм). Установ-
Асимметричный левосторонний Асимметричный правосторонний вариант, 50% вариант, 31,3%
Симметричный вариант, 18,7%
Рис. 1. Частота симметричного и асимметричного вариантов строения артериального звена вертебрально-базилярной системы по данным то-пографо-анатомического исследования.
ленное неравенство ширины просвета правой и левой позвоночных артерий, наблюдаемое в большинстве случаев, не может не иметь влияния на условия кровотока в них, особенно в случае его нарушения по одной из них. Становится очевидным, что в случае поражения превалирующей ПА возможно развитие более тяжелых нарушений мозгового кровотока, нежели в случае поражения контрлатеральной артерии.
Ширина просвета позвоночной артерии у лиц с различной формой телосложения (исследование на трупах)
Форма телосложения Сторона п Нгп, мм X, мм Шх
долихоморфная правая 3 1,5-3 2,67 0,61
левая 3 2,5-5 3,58 0,92
мезоморфная правая 7 3,0-4,0 3,5 0,5
левая 7 3,0-4,5 3,83 0,76
брахиморфная правая 6 2,5-4,0 3,17 0,76
левая 6 3,0-4,0 3,5 0,5
Таким образом, формальное усреднение показателей ширины просвета левой и правой ПА создает ложную картину симметрии с равенством их внутренних диаметров, тогда как такой вариант встречается лишь в 1/5 - 1/6 части наблюдений. Наблюдаемая в большинстве случаев асимметрия ширины просветов правой и левой ПА делает малозначимыми сведения об абсолютной величине внутреннего диаметра отдельно взятой ПА и диктует необходимость оценки этого параметра с двух сторон с определением степени асимметрии. Отсутствие зависимости между величиной ширины просвета и вариантом строения вертебрально-базилярной системы с одной стороны от формы телосложения и шеи, с другой, делает невозможным прогнозирование этих параметров на основании изучения
внешних особенностей строения тела и требует более широкого применения методов лучевой визуализации для определения индивидуальных особенностей строения артерий иергебрально-базилярного бассейна и прогнозирования последствий нарушений кровотока по позвоночным артериям
Для оценки условий функционирования вертебрально-базилярной системы принципиальное значение имеют сведения о морфологии и топографии экстракраниальных ветвей позвоночных артерий. Это необходимо для суждения о потенциальных возможностях организации коллатерального кровообращения в случае нарушения кровотока по одной из них. Проведенные исследования показывают, что экстракраниальные ветви ПА отдает, преимущественно, во втором сегменте. Ветви второго сегмента ПА, являясь дериватами задних межсегментных артерий, по нашим данным, сохраняют сегментарность топографии. При этом как количество ветвей, так и их распределение по сегментам варьируют в широких пределах. В частности, количество ветвей левой и правой позвоночных артерий в каждом конкретном случае составляло от 1 до 12 и от 1 до 10 соответственно. Среднее их число справа, в среднем, 5,33±2,96, а слева - 5,56±3,54 ветве. Наиболее часто встречаются корешково-спинальные ветви, что отражает тесную анатомо-физиологическую связь ПА с нервной трубкой. Другие ветви (латеральные, задние и передние) встречаются значительно реже.
В распределении ветвей второго сегмента ПА наблюдается устойчивая тенденция: они чаще встречаются на уровне нижних сегментов спинного мозга. На уровне верхних сегментов встречаются только единичные корешково-спинальные ветви (рис. 2). В литературе неоднократно высказывалось мнение о существенной роли анастомозов затылочной и позвоночной артерий в организации коллатерального кровотока. Наши исследования заставляют более сдержанно оценивать их потенциальные возмож-
Количество ветвей Частота
0-2 0,56 0,85 33,33
0-3 0,89 1,05 55,56
0-3 1,22 1,06 66,67
0-3 1,44 0,97 88,89
Рис. 2. Число и распределение экстракраниальных ветвей позвоночной артерии по данным топогра-фо-анатомических исследований
ности. Ни в одном наблюдении мы не видели задних или латеральных ветвей на верхне-шейном уровне:. Рентгеноангиографические исследования показали, что обильная состой стая сеть в мышцах заднего костно-фасциального футляра шеи принадлежит, в основном, восходящей и глубокой шейным артериям. Можно предположить, что в условиях нарушения кровотока по магистральным артериям головы дополнительное развитие получают именно эти артерии, составляющие своего рода «средний» путь кровоснабжения головного мозга за счет обильных связей с ветвями наружной сонной артерии, что доказывается рядом экспериментальных исследований.
С внедрением в клиническую практику новейших инструментальных диагностических методов появляется уникальная возможность непосредственной оценки особенностей строения и топографии ПА у конкретного пациента. Это еще более справедливо в отношении время-пролетной МР-ангиографии, являющейся в настоящее время единственным полностью неинвазивным методом исследования. Однако для правильной трактовки получаемой информации необходимо сравнение их с данными топо-графо-анатомических исследований на основе единого методического подхода. Сложность такого анализа заключается в том, что непосредственное сравнение морфометрических параметров на трупе и на живом с применением время-пролетной МР-ангиографии невозможно в силу технических особенностей метода.
Нами установлено, что числовые характеристики одних и тех же параметров, характеризующих строение и положение ПА, полученные в ходе топографо-анатомических и МР-ангиографических исследований, лежат в одном диапазоне изменчивости и существенно не различаются (табл. 3). Исследования показали, что основные закономерности, выявленные на этапе топографо-анатомических исследований, подтверждаются результатами прижизненных исследований. Однако последние не лишены
недостатков, проистекающих из технических особенностей процесса получения изображения. В частности, на время-пролетных МР-ангиограммах мы и разу не видели изображения экстракраниальных ветвей ПА. Это, очевидно, объясняется малым диаметром этих ветвей и низкой скоростью кровотока в них, лежащими за пределами разрешающей способности метода. Кроме того, костная ткань плохо отображается на МР -ангиограммах в силу относительно низкого содержания воды. Поэтому МР-ангиография позволяет оценить лишь самые общие параметры взаимоотношений ПА с костными структурами шейных позвонков. Очевидно, что в тех случаях, когда требуется более детальное представление о таких отношениях, МР-ангиографию целесообразно дополнять компьютерной томографией. Таким образом, время-пролетная МР-ангиография достоверно отображает величину внутреннего диаметра ПА и позволяет объектив-
Величина диаметра просвета позвоночных артерий у лиц с различной формой телосложения по данным МР-ангиографии
Форма телосложения Сторона п Нт, мм X, мм тх
долихоморфная правая 7 1,5-4,5 3,34 0,61
левая 7 2,5 - 5,2 3,58 0,92
мезоморфная правая 9 3,0-4,0 3,5 0,5
левая 9 3,0-4,5 3,83 0,76
брахиморфная правая 12 1,5-4,5 3,02 0,78
левая 12 3,0-4,0 3,53 0,57
но оценить индивидуальную форму строения вертебрально-базилярной системы и основные морфометрические показатели ПА.
Результаты исследования позволяют сформулировать основные черты строения и топографии позвоночных артерий человека:
1. Как внешний, так и внутренний диаметр ПА, а также их длина варьируют в широких пределах.
2. Позвоночные артерии равного диаметра встречаются лишь в небольшой части наблюдений. Чаще наблюдается преобладание одной из них. Несмотря на то, что в большинстве случаев степень асимметрии не превышает 20 - 30%, в некоторых случаях она становится двукратной и более.
3. Экстракраниальные ветви позвоночной артерии отходят от нее на протяжении второго сегмента. Количество и распределение этих ветвей в каждом конкретном случае варьирует в широких пределах. Преобладание гарешково-спинальных ветвей над остальными указывает на тесные ана-томо-функциональные связи ПА с нервными структурами. Малый диаметр и крайнее непостоянство ветвей позвоночной артерии заставляет осторожно оценивать их потенциальные возможности в организации коллатерального кровотока.
4. Различия макроанатомического окружения, наблюдаемые на протяжении ПА, прямо определяют особенности патологии, характерной для различных ее сегментов.
5. Большинство указанных выше параметры, характеризующих особенности нормального строения и топографии ПА, не связаны с формой телосложения и формой шеи, что расширяет потребности в прижизненных лучевых исследованиях индивидуальной анатомической изменчивости артерий вертебрально-базилярного бассейна.
1. В строении и топографии всех отделов правой и левой позвоночных артерий человека отмечаются существенные индивидуальные различия, касающиеся наружного и внутреннего диаметров, углов отхождения от подключичной артерии, количества и распределения экстракраниальных ветвей, син- и скелетотопии, а также существенных различий справа и слева. Эти различия должны приниматься во внимание при оценке анатомической нормы как при морфологических исследованиях, так и во время прижизненной лучевой визуализации сосудов.
2. По ширине просвета и наружному диаметру правой и левой позвоночных артерий можно выделить два типа их строения: симметричный и асимметричный. Симметричный тип, при котором просветы противоположных позвоночных артерий равны, встречается редко. Более часто встречается асимметричный тип, который, в зависимости от преобладающей артерии, может быть право- или левосторонним. По данным прижизненных и посмертных исследований чаще доминирует левая позвоночная артерия. Ширина ее просвета в норме может превышать внутренний диаметр правой позвоночной артерии в 1,1 - 2 раза и более. Индивидуальные различия наружного и внутреннего диаметров, а также степень асимметрии просветов позвоночных артерий не связаны с формой телосложения.
3. В количестве и распределении экстракраниальных корешково-спинальных ветвей по протяжению позвоночных артерий отмечаются значительные различия в пользу преобладания их числа во втором сегменте, проходящем в канале поперечных отростков. При время-пролетной МР -ангиографии эти ветви не выявляются. Незначительное их количество (23 на уровне каждого сегмента) и малый диаметр (0,2 - 0,3 мм) заставляют оценивать потенциальные возможности этих ветвей в организации коллатерального кровотока как сомнительные.
4. Существенные индивидуальные различия в строении и топогра-
фии начального отдела правой и левой позвоночных артерий и других ветвей подключичной артерии, отходящих в пределах лестнично-позвоночного треугольника, позволяют выделить две крайние формы строения первого отдела подключичной артерии: рассыпную и концентрированную. При рассыпной форме отмечается последовательное отхожде-ние ветвей на протяжении первого отдела подключичной артерии, при концентрированной - первичные ветви чаще отходят на одном уровне или общими стволами. Концентрированный вариант отхождения ветвей закономерен для лиц брахиморфного телосложения.
5. Скелетотопия позвоночных артерий на разных уровнях шейного отдела позвоночника имеет особенности, а именно: по мере восхождения в канале поперечных отростков, как правая, так и левая позвоночные артерии все более приближаются к передней стенке спино-мозгового канала. Наибольшее отстояние позвоночных артерий от срединной оси во фронтальной плоскости отмечается на уровне С6 и С2 позвонков, наименьшее - на уровне СЗ - С4.
6. Наличие существенных индивидуальных различий основных морфометрических характеристик позвоночных артерий и редкая связь этих параметров с внешними особенностями телосложения и формы шеи диктует необходимость более широкого применения современных неинва-зивных методов прижизненной визуализации сосудистого русла для установления индивидуальных особенностей строения артерий вертебрально-базилярного бассейна в каждом конкретном случае. Существующие в литературе усредненные морфометрические показатели позвоночных артерий имеют относительное практическое значение.
1. При проведении МР-ангиографии головного мозга в область исследования необходимо включать не только сосуды головы, но и шеи с це-
лью одновременной оценки состояния экстра- и интракраниальных отделов позвоночных артерий, так как 50 - 75% мозговых инсультов (данные литературы) имеют причиной патологию экстракраниальных отделов магистральных артерий головы.
2. Для оценки состояния позвоночных артерий средствами прижизненной лучевой визуализации, в частности МР-ангиографии, следует учитывать выявленный диапазон индивидуальных анатомических различий, характеризующих ширину нормального просвета артерии, а также возможность существования врожденной асимметрии правой и левой артерий.
3. В ходе МР-ангиографического исследования, наряду с оценкой патологических изменений, необходимо проводить морфометрию следующих параметров: диаметр просвета пра.вой и левой позвоночных артерий и их соотношения, изменения диаметра просвета позвоночной артерии на протяжении, суммарной площади просвета позвоночных артерий, соотношение ширины просвета позвоночных и внутренних сонных артерий, локализацию истока правой и левой позвоночных артерий, уровень вступления правой и левой позвоночных артерий в канал поперечных отростков шейных позвонков.
4. В процессе предоперационного планирования вмешательств, предусматривающих временное или окончательное прекращение кровотока по одной из позвоночных артерий, необходимо проведение время-пролетной МР-ангиографии для оценки индивидуальных особенностей строения вертебрально-базилярной системы и прогнозирования вероятности развития недостаточности кровообращения в этом бассейне, так как возможности магистрального и коллатерального кровообращения при одном и том же оперативном вмешательстве у разных больных будут неодинаковы.
5. В случаях, когда в ходе оперативного вмешательства возникает
необходимость временного или окончательного прекращения кровотока по доминирующей или обеим позвоночным артериям, необходимо проведение ишемической пробы под контролем ЭЭГ. Особую опасность может представлять прекращение кровотока по доминирующей или обеим позвоночным артериям у лиц с долихоцефалической формой черепа, т.к. у них, по данным литературы, чаще наблюдаются аномалии строения виллизиева круга, а значит, будут снижены потенциальные возможности развития коллатерального кровообращения.
6. Разработанная и апробированная в ходе диссертационного исследования методика изолированной дистанционной инъекции артерий головы и шеи на интактном трупе оригинальной высокостабильной рент-геноконтрастной массой может использоваться для анатомических исследований других артериальных бассейнов без косметических нарушений анатомических объектов.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Калмыков Э.В. Морфометрическая оценка потенциального риска повреждения позвоночной артерии в канале поперечных отростков при манипуляциях на шейном отделе позвоночника / Н.Ф.Фомин, Э.В.Калмыков, А.А.Конев // Амбулаторная хирургия. Стационарозаме-щающие технологии. - 2007. - № 4, т. 28. - С. 231 - 232.
2. Калмыков Э.В. Эволюция морфофункциональных представлений о позвоночной артерии / Н.Ф.Фомин, Э.В.Калмыков // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 5. - с. 74 - 78.
3. Калмыков Э.В. Повышение стабильности бариевых взвесей при посмертных рентгеноангиологических исследованиях путем введения в их состав препарата проксанол 268 / А.А Конев, Э.В. Калмыков // Мате-
риалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 60.
4. Калмыков Э.В. Универсальная рентгеноконтрастная метка для рентгеновских исследований/ A.B. Котюх, Э.В. Калмыков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА, 2008. -С. 61.
5. Калмыков Э.В. Способ изолированной инъекции сосудистых бассейнов рентгеноконтрастными массами на целом трупе / С.Ю. Михеев, Э.В. Калмыков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 83.
6. Калмыков Э.В. Морфологические предпосылки к возникновению туннельного синдрома позвоночной артерии / Н.Ф. Фомин, Э.В. Калмыков, С.Ю. Михеев // Материалы международной научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2009. - С. 68 - 69.
7. Калмыков Э.В. Индивидуальная изменчивость в строении позвоночных артерий—основа морфологического анализа нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / Э.В. Калмыков, Н.Ф. Фомин, Г.Е. Труфанов // Материалы всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 59 - 60.