Кубанская государственная медицинская академия

Пособие основано на данных современной отечественной и зарубежной литературы, результатах исследований, проведенных на кафедре ФПК и ППС КГМА. Представлен алгоритм своевременной диагностики патологии молочных желез. Продемонстрирован патогенетический подход к лечению фиброзно-кистозной болезни. Обоснована необходимость обследования молочных желез акушерами – гинекологами с целью профилактики возникновения рака молочной железы.

Пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, клинических ординаторов, интернов.

ФИБРОЗНО – КИСТОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ — представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочных желез, с формированием ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного компонента и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют

ФКБ привлекает особого внимания, потому что в 50% случаев рак молочной железы (РМЖ) при гистологическом исследовании операционного материала сочетается с ФКБ. То есть, морфо-функциональные изменения в молочной железе (мастопатия, особенно с атипической пролиферацией эпителия) могут предшествовать развитию РМЖ.

В большинстве стран мира с 1970 года проводится государственная программа скрининга РМЖ. Несмотря на это данная патология оставляет за собой тенденцию к росту.

В структуре онкологических заболеваний женщин РМЖ занимает одно из первых мест (19,5%).

Показатель смертности от РМЖ в 1980 был 10,7, в 1992 – 15,3, а в 2005 предполагается, что будет 21 на 100 000 женского населения. Летальность на первом году с момента установления диагноза по данным 1998 года составляет 12,6%.

В 90% случаев опухоль у себя определяет сама женщина, в 10% — специалист.

На первичном осмотре в 42,4% случаев устанавливается запущенная форма рака. Почему же заболевание молочных желез, максимально доступных для осмотра, пальпации, исследования, не определяется на начальных этапах? В Онкологическом институте им. Герцена был проведен анализ запущенности диагностики РМЖ.

Так, 42% женщин откладывают визит к врачу, мотивируя нехваткой времени, загруженностью на работе, в быту, семье; 10,9% — категорически негативно относятся к осмотру врачом по причине канцерофобии; 6,5% — доверяются знахарям или занимаются самолечением, что чревато усугублением, ускорением процесса; 32,5% недооценки состояния молочных желез приходится на долю врачебной некомпетентности, халатности.

К сожалению, заболеваниям молочных желез уделяется незначительное внимание гинекологов . Однако молочная железа является неотъемлемой составляющей репродуктивного аппарата женщины, равноправным органом-мишенью для всех гормонов, представленных в организме. Возникающая патология является результатом дисгормональных, дисметаболических нарушений всего организма с максимальной реализацией в данном органе.

ФКБ в репродуктивном периоде сочетается с гинекологической патологией со следующей частотой (Таблица 1):

Гинекологическая патология Частота сочетания с ФКБ Гиперпластические процессы эндометрия 60,5% Хронический аднексит 65,7% Дисфункция яичников 74,2% Генитальный эндометриоз 85,7% Миома матки 86,3% Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) 25 % Нейрообменно-эндокринный синдром 97,8% Дисфункциональные маточные кровотечения 43,6% Доброкачественные опухоли яичников 69%

Таблица 1. Частота сочетания с ФКБ с гинекологической патологией.

Коррекция этих изменений требует тщательного изучения не только молочных желез, но и эндокринного статуса, функциональной активности и структурной полноценности системы воспроизводства, обменных процессов организма в целом. Проблема ФКБ заслуживает пристального внимания не только маммологов, а, прежде всего, гинекологов и эндокринологов.

Онтогенез

Первый этап развития молочной железы у человека наступает примерно в конце 6-й недели эмбриогенеза, когда у эмбриона обоих полов утолщается эктодерма с двух сторон от подмышек до паха, образуя «молочные линии». У человека эпителиальные клетки этих утолщений погружаются в подлежащую мезенхимальную ткань. В последствии происходит образование молочных желез лишь в одной точке каждой линии. У большинства же других млекопитающих молочные железы развиваются во многих точках вдоль линий, образуя два ряда. Иногда у женщины развивается несколько молочных желез, причем не только вдоль молочных желез, но и в других местах. Это так называемые добавочные соски (молочные железы), которые по косметическим соображениям принято удалять. Аберрантная ткань молочной железы в подмышечной области может оставаться незаметной до наступления беременности и лактации, когда она набухает.

К рождению тяжи клеток разветвляются и канализируются, формируя рудиментарную систему протоков. В первые 3-5 дней циркулирующие в крови гормоны матери приводят к незначительному увеличению молочных желез, иногда – к секреции молока. На первой недели жизни эти симптомы самостоятельно исчезают.

До пубертата происходит рост протоков железы в длину, не влияющий на размеры железы в целом. С началом пубертата начинается рост и разветвление молочных протоков, увеличение паренхимы железы, развитие лактоцитов, увеличение числа долек.

Во время беременности молочная железа достигает полной морфологической зрелости. Размеры её увеличиваются за счет железистой ткани. Увеличивается число альвеол, долек, протоков, в альвеолярном эпителии начинается секреция.

После родов интенсивно секретируется молоко лактоцитами альвеол, окружающими их миелоцитами и эпителием внутридольковых протоков. В протоках долей образуются молочные синусы – коллекторы молока. По окончании лактации в железе происходят инволютивные процессы, сущность которых заключается в прекращении пролиферативных и секреторных процессов, а так же в замещении соединительной ткани жировой.

Возрастные инволютивные процессы, усиливающиеся после 40 лет, так же заключаются в замещении паренхимы жировой тканью. В постменопаузе железа почти лишена железистых структур и состоит из жировой ткани с нерезко выраженными фиброзированными соединительнотканными прослойками.

СТРОЕНИЕ

Альвеола считается морфофункциональной единицей молочной железы. С 1972 года существует термин «мастоин» (J. Rahn). Она выстлана одним слоем железистых клеток лактоцитов, верхушки которых обращены в полость альвеолы. Протоки альвеол выстланы однослойным эпителием, сходным по строению с железистыми клетками альвеол. Во время лактации они гиперплазируются и продуцируют молоко.

150-200 альвеол объединяются в дольку с внутридольковым протоком из слившихся альвеолярных протоков. Вокруг долек расположена междольковая соединительная ткань.

30-80 долек объединяются в долю молочной железы, внутридольковые протоки – в долевые, выстланные двурядным эпителием.

15-20 долей с выводными протоками формируют молочную железу. Протоки выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, окружены гладкомышечными клетками, открываются на соске.

Онкологическая настороженность при ФКБ требует исследования системы лимфооттока молочной железы, которая подразделяется на внеорганную и внутриорганную. Лимфа от молочной железы оттекает (внеорганный путь) по следующим путям.

Подмышечный (принимает до 97% лимфы).
Подключичный (отводит лимфу от верхних и задних отделов молочной железы)
парастернальный (отводит лимфу от медиальных отделов молочной железы)
межреберный (от задних и наружных отделов молочной железы)
Перекрестный путь (транспорт лимфы в другую молочную железу, контралатеральные лимфатические узлы)
Путь Героты, известный с 1987 года (отток лимфы при эмболизации метастазами перечисленных выше путей: эпигастральные лимфососуды → влагалище прямой мышцы живота → предбрюшинная клетчатка → средостение → венечная связка → печень.

Внутриорганная лимфатическая система формируется широкопетлистой сетью капилляров, пронизывающих всю ткань молочной железы. Важно, что каждая молочная железа находится в соединительнотканной капсуле. Между отдельными протоками или их группами из сетчатого слоя дермы к задней стенке капсулы проникают плотные грубоволокнистые соединительнотканные перегородки, наиболее крупные из которых называют поддерживающими куперовыми связками. Лимфостаз, вовлечение в опухолевый процесс этих связок обеспечивает появление кожных симптомов РМЖ («лимонная корка» и др.; см. ниже).

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе ФКБ не расставлены все точки над «i». Молочные железы женщины в силу своих физиологических способностей находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами менструального цикла и соответствующим им различным уровнем половых гормонов. Боль и нагрубание молочных желез (масталгия и мастодиния) являются клинической манифестацией дисгормональных изменений в организме.

При различных формах ФКБ, как правило, выявляются:

1) абсолютная или относительная гестагенная недостаточность;

2) абсолютная или относительная гиперэстрогения;

3) снижение или повышение уровня гормонов аденогипофиза;

4) изменение соотношения гонадотропных гормонов.

Установлены основные механизма влияния эстрогенов на пролиферативный ответ эпителиальных клеток альвеол, протоков молочной железы:

прямая стимуляция через специфические рецепторы
отрицательная обратная связь через дистанционное управление ингибиторными факторами в сыворотке крови
непрямой механизм – синтез факторов роста, которые оказывают влияние через аутокринно/паракринные механизмы

Эстрогены так же

усиливают митотическую активность эпителия
индуцируют формирование ацинуса
стимулируют васкуляризацию ткани молочной железы
увеличивают гидратацию соединительной ткани
усиливают активность фибробластов
вызывают пролиферацию соединительной ткани.

Биологические свойства отдельных эстрогенов различны. Эстрадиол (Э2) способен в тканях мишенях вызывать пролиферативный ответ; Эстриол (Э3) обладает антиэстрогенным действием на эндометрий и молочные железы, поэтому длительное его воздействие приводит к угнетению гиперпластических процессов, что обусловлено конкурентными отношениями эстрадиола и эстриола за внутриклеточные рецепторы. Эстрон (Э1) по мнению многих авторов, обладает канцерогенными свойствами.

Прогестерон

в эпителии протоков предотвращает пролиферацию и обеспечивает дифференцировку на дольки и альвеолы
тормозит митотическую активность эпителиальных клеток млечных протоков
препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленному эстрогенами
уменьшает отёк соединительно-тканной стромы
способствуют дифференциации и апоптозу клеток гормонально зависимых тканей

Действительно, клинический опыт акушеров-гинекологов подтверждает нередко встречающееся сочетание ФКБ с дисфункциональными маточными кровотечениями, бесплодием, миомой матки, эндометриозом, гиперпластическими процессами эндометрия, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) и т.д.

Однако для тканей — мишеней половых гормонов имеет значение не абсолютная величина гормонов в плазме, даже в свободной форме, а состояние рецепторов половых стероидов в ткани молочной железы.

Известно, что ткань молочной железы в зависимости от морфологических характеристик и числа протоков представлена 4 типами долек: Д1, Д2, Д3, Д4. дольки Д1 содержат 11 протоков, Д2 – 47, Д3 – 81, Д4 – 120. дольки типа Д1 и Д2 в основном обнаруживаются у нерожавших женщин, Д3 – у рожавших, а Д4 – в лактационном периоде. После лактации дольки Д4 трансформируются в Д3, в постменопаузе –Д3 в Д2. установлено, что число рецепторов к эстрогенам в дольках снижается от Д1 (14%) до Д4 (0,06%), так же и клеточная пролиферация – от Д1 (3,34%) до Д4 (0,01%). Очевидно, что после менопаузы пролиферативные процессы в молочной железе более активно протекают у нерожавших женщин. Беременность же и лактация оказывает значительное влияние на биологическую характеристику молочной железы, так как именно степень дифференциации ткани молочной железы определяет число эстрогеновых рецепторов и активность пролиферативных процессов. Длительные воспалительные заболевания женских половых органов приводят к морфологическим изменениям в репродуктивных тканях-мишенях, в частности, рецепторных структур, что в дельнейшем может проявиться в искаженном восприятии тканями гормонов крови.

В формировании ФКМ может участвовать повышенный уровень пролактина, избыток которого может воздействовать на ткань молочной железы как канцероген. Высокие концентрации пролактина влияют на секрецию и высвобождение гонадотропных гормонов, а так же могут ингибировать стероидогенез в яичниках. Гиперпролактинемия часто сочетается с гиперандрогенными и гипотиреоидными состояниями.

Нарушение функции щитовидной железы чреваты расстройством деятельности яичников (изменение процессов овуляции, стероидогенеза). Имеются убедительные данные о сочетании изменений функции щитовидной железы с резким снижением уровня гормонов желтого тела. Известна взаимосвязь между активностью щитовидной железы, тиреотропной и лютеотропной функцией гипофиза. У большинства больных мастопатией изменение состояния тиреотропной функции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушение овариального цикла, ведущего к структурно-функциональной патологии в молочных железах. Учитывая пролактинстимулирующие свойства тиролиберинов, можно проследить влияние гипотиреоза на формирование гиперпролактинемии и дальнейшей цепи дисгормональных процессов. Поэтому при данной патологии с целью стимуляции секреции ЛГ представляется рациональным применение микродоз йодистого калия в комплексе с коррекцией гинекологической патологии, функциональных и вегетативных неврозов, профилактикой абортов.

На состоянии молочных желез отражаются факторы репродуктивного анамнеза (время начала половой жизни, количество родов, абортов, длительность лактации). известно, что среди населения, по религиозным, этническим соображениям не пользующимися контрацептивами, и не относящимся к процедуре аборта как к рутинной процедуре, РМЖ встречается крайне редко. По литературным сведениям, 3 и более абортов в анамнезе увеличивают риск канцерогенезе в молочной железе в 3,5 раза.

В гормональном обмене большая роль принадлежит печени (нарушение синтеза половые стероиды связывающего глобулина, Т4-связывающего глобулина, инактивации эстрогенов, обеспечение антиоксидантных резервов организма).

Причиной мастодинии является не только нарушение баланса эстрогенов и прогестерона, но и локальная продукция простагландинов. Под влиянием избытка простагландина изменяется просвет сосудов, проницаемость сосудистых клеток, нарушается гемодинамика и вводно-солевые соотношения в ткани молочной железы. Уровень ПгЕ2 больных мастопатией в 7-8 раз выше, чем у здоровых женщин.

ИПФР-1 является потенциально митогенным фактором для многих линий раковых клеток молочной железы, так как он стимулирует пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток и тормозит их апоптоз. ИПФР-1 и эстрогены обладают синергическим влиянием на ткань молочной железы. Эстрогены повышают активность этого фактора роста и увеличивают число рецепторов к нему, а ИПФР-1 повышает продукцию эстрогенов на локальном уровне, воздействуя на специфические ферменты, а так же способствует максимальной активации эстрогеновых рецепторов в раковых клетках молочной железы.

Поскольку частота рака молочных желез увеличивается с возрастом, злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация опухолевых клеток возникает в результате клеточной мутации. В семьях с высокой частотой рака молочных желез обнаруживается мутация р53 супрессорного гена на хромосоме 17 и гена BERA-1 BERA-2. Однако женские половые гормоны могут стимулировать пролиферацию раковых клеток при гормонально зависимом раке молочной железы.

Травмы молочных желез потенциально опасны по развитию злокачественного процесса: у каждой четвертой женщины они предшествовали РМЖ травмы.

В понимании процессов фиброзно-кистозной трансформации молочных желез немаловажную роль отводят диэнцефалогипофизарной системе и корой головного мозга. В жизни женщины встречается большое число разнообразных вредных воздействий, нарушающих эту стройную нейрогуморальную регуляцию (фрустирующие ситуации, особенности сексуального и репродуктивного анамнеза, перенесенный физический или психический стресс, травмы, нейроинфекции, функциональные и органические заболевания нервной системы). Известно участие опиоидных пептидов в ответе на стрессорные воздействия. Они блокируют выброс дофамина в портальную кровь и пульсирующую секрецию РГ ЛГ, усиливают продукцию пролактина, снижают секрецию гонадолиберина путем непосредственного воздействия на соответствующие нейроны или опосредованного подавления активности катехоламинергических нейронов. Нарушения эндокринного равновесия вызывают гормональную перестройку молочных желез, которая в одних случаях не выходит за рамки физиологических вариантов, а в других, при условии активации рецепторного аппарата желез, может перейти в патологических процесс. Эти процессы способствуют развитию фолликулярных кист, персистирующих фолликулов в яичниках, развитию ановуляторных циклов, нарушению гормонального равновесия, в первую очередь в сторону гиперэстрогенизации.

Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции молочных желез, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия. Суммируясь на протяжении многих лет, эти изменения ведут к мастопатии, а в ряде случаев на их фоне развивается опухолевый процесс. Связь риска развития мастопатии и РМЖ с воздействием экзогенных эстрогенов, применяемых в виде пероральных контрацептивов, изучается в настоящее время достаточно широко (см. ниже).

В 1983 г. профессор Семиглазов В. Ф. выделил 4 клинико-эндокринологические формы РМЖ: I — тиреоидная форма (возраст до 35 лет, признаки гипотиреоза); II – овариальная форма ( возраст 35 — 49 лет, нарушение функции яичников); III – надпочечниковая форма (возраст 50-59 лет, нарушение стероидной функции надпочечников); VI – инволютивная форма (возраст старше 60 лет).

Терминология и классификация

В литературе можно встретить множество терминов, обозначающие различные формы и стадии дисгормональной гиперплазии: масталгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Минца, фиброаденоматоз, мастопатия. Целесообразно пользоваться международной гистологической классификацией предопухолевых состояний и опухолей молочной железы.

Клинически удобнее всего различать две формы мастопатии – диффузную и узловую. Подобное деление предопределяется терапевтическую тактику.

Диффузная мастопатия клинически проявляется болезненным набуханием молочных желез (мастодиния), которое может усиливаться во второй фазе менструального цикла, выделениями из сосков (серозными, грязно-зеленоватыми и др.). При пальпации молочных желез определяется грубая дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость, выраженные в одной или обеих молочных железах. Перечисленные симптомы при этой форме ФКБ могут быть непостоянными, с периодическим усилением или уменьшением, особенно с началом менструаций. Диффузная мастопатия встречается преимущественно у молодых, менструирующих женщин.

ФКБ с преобладанием железистого компонента (аденоз). Морфология этой форма соответствует высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы. Клинически определяется болезненностью, нагрубанием, диффузным уплотнением части или всей молочной железы. Границы уплотнения плавно переходят в окружающие ткани. Болезненность и нагрубание усиливаются в пердменструальном периоде. Аденом наблюдается у девушек в конце периода полового созревания, а так же у женщин в начальных сроках беременности как преходящее состояние. При рентгенологическом исследовании отмечаются множественные тени неправильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гиперплазированных долей и долей. Иногда при обширном процессе тени захватывают всю железу.

ФКБ с преобладанием фиброза. Для этой формы характерны изменения междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации. Клиника: болезненность, при пальпации определяется уплотненные, тяжистые участки. Фиброзные процессы преобладают у женщин более старшего, пременопаузального возраста. Рентгенологическая картина: пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью – вид «матового стекла».

ФКБ с преобладанием кистозного компонента. Наличие множественных кистозных образований эластической консистенции, хорошо отграниченных от окружающей ткани железы. Клинка: болезненность, усиливающаяся перед менструацией. Кистообразование характерно для женщин старше 54 лет. В пременопаузе кисты образуются у 25% женщин, в постменопаузе – у 60%. Морфология: множество кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков железы. Характерны так же фиброзные изменения интерстициальной ткани. Важно, что в эпителии стенок кист возникают пролиферативные процессы с образованием папиллярных образований. Рентгенологическая картина: крупнопетлистый рисунок, на котором видны множественные просветления диаметром от 0,3 до 0,6 см с четкими контурами. Цвет и консистенция кистозного содержимого различны. Жидкость частично резорбцируется гистиоцитами. У 25% происходит кальцинация кист. Кальцинация, как и кровянистое содержимое, считается патогномоничным признаком злокачественного процесса.

Как правило, диффузные формы мастопатии представлены не одним компонентом, а комбинацией (смешанная форма). При смешанной форме мастопатии наблюдается гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани, атрофия альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования.

Узловая мастопатия является следующей стадией заболевания. Она характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных железах, причем эти уплотнения могут быть одиночными или множественными. При пальпации определяются уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне, и уменьшающиеся после менструации. При данной форме ФКБ болевой синдром наиболее выражен, при этом возможна иррадиация боли в плечо, лопатку. Крайне редко происходит увеличение подмышечных лимфатических узлов. Кроме этих уплотнений сохраняются признаки диффузной мастопатии. Такие симптомы, как «умбиликация», «лимонная корка», утолщение складки ареолы, втяжение соска, при ФКБ отсутствуют.

Морфологически разделяют две формы ФКБ: непролиферативную (риск малигнизации 0,86%) и пролиферативную (при умеренной риск малигнизации 2,34%, при резко выраженной — 31,4%). К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.

Диагностика

Исследование молочных желез у менструирующих женщин необходимо проводить на 2-й – 3-й день после окончания менструации, во избежание ошибок из-за отёчности ткани во II фазе менструального цикла.

Для диагностики ФКБ имеют значение:

1.Сбор анамнеза (особенности менструального, репродуктивного, сексуального анамнеза).
2.Осмотр молочных желез. Желательно проводить при естественном освещении, сначала при опущенных, затем при поднятых руках. Обращать внимание на форму, симметричность молочных желез, состоянии кожи (цвет, воспалительные реакции, «лимонная корка»), сосков (наличие отделяемого), околососковых кружков (см. приложение).
3.Пальпация молочных желез. Производится в положении стоя, а затем обязательно в положении лёжа. Обследование проводят по четырем квадрантам железы с пальпацией всех доступных групп лимфоузлов (внеорганный путь оттока лимфы). Обращают внимание на наличие и характер отделяемого из соска.

4.Маммография. Противопоказания для скринингового исследования: возраст до 35 лет, беременность, лактация. По рекомендациям ВОЗ, для скринингового исследования выполняит с 35 лет 1 раз в 2 года, после 50 лет – 1 раз в год. Проводят на 6-7 день менструального цикла в двух проекциях на специальных рентгеновских аппаратах с минимальной лучевой нагрузкой (вред от маммографии приравнивается к выкуренной сигарете). Позволяет выявить микрокальцинаты (d ³ 0,5 см), что имеет принципиальное значение, так как у 10- 30% женщин с микрокальцинатами диагностирован РМЖ.
5.Дуктография. Используется контрастирование протоков желез. Позволяет определить локализацию доброкачественных внутрипротоковых образований.
6.УЗИ молочных желез. Метод безвреден. Позволяет исследовать плотные железистые структуры молодых женщин, чему проигрывает маммография. Возможно выявление кист d = 2-3 мм, определение структуры выстилающего эпителия. Метод незаменим при дополнительном изучении лимфоузлов, подозрительным по наличию метастазов.
7.Радиотермометрия (РТМ). Методика безвредна как для пациента, так и для персонала. Основана на измерении интенсивности электромагнитного излучения тканей, которая зависит от температуры ткани. Изменение температуры (температурная аномалия) вызывается, например, усиленным кровотоком, метаболической активностью. РТМ обладает способностью дифференцировать пролиферативные формы ФКБ и фиброаденомы от непролиферативных. Тепловыделение опухоли пропорционально скорости её роста, а не размерам. Это качество очень важно при обследовании молодых женщин с плотными железистыми структурами, где маммография менее эффективна по диагностике мелких очаговых образований. Глубина обнаружения температурных аномалий не менее 4-5 см, возможность обследовать всю молочную железу. Температура измеряется в 9 точках МЖ, аксиллярных областях и двух опорных точках. используется в комплексе с маммографией (по литературным данным: РТМ выявляет 80% рентгенонегативных опухолевых процессов, а маммография – 2/3 всех термонегативных).
8.Пункционная биопсия с обязательным цитологическим исследованием полученного материала. Точность диагностики при квалифицированном заборе материала и его изучении – 90-100%.
9.Мазки отпечатки. Наличие злокачественных клеток в мазке-отпечатке не позволяет проводить дуктографию во избежание распространения процесса.
10.Опухолевые маркеры. СА 15-3 — онкомаркер карциномы молочной железы со специфичностью 95% по отношению к доброкачественным заболеваниям молочных желез. Используется для динамического наблюдения за течением заболевания и эффективности проводимой терапии. Является сывороточным муцин-гликопротеидом, обладает высокой чувствительностью в отношении карциномы молочной железы. Верхняя граница нормы у здоровых небеременных женщин — 28 ЕД/мл (в III триместре беременности наблюдается умеренное возрастание до уровня 50 ЕД/мл). так же для мониторинга эффективности лечения определяют раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА125 и СА19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА). Целесообразно определять у лиц с факторами риска развития РМЖ и при пролиферативных формах ФКБ.
11.Исследование функции печени (биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ШФ, билирубин; УЗИ)
12.Осмотр маммолога
13.Осмотр эндокринолога (исключить/ подтвердить патологию щитовидной железы, гиперпролактинемические состояния, )
14.Осмотр невролога

Лечебно-диагностический алгоритм при мастопатии

Лечение

Негормональные методы лечения.

Нормализация массы тела (редукцонная диета).
Седативные средства, желательно растительного происхождения ( корень валерианы, лист мяты перечной, плоды фенхеля).
Лечение микродозами иодистого калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников, стимуляции секреции ЛГ и нормализации лютеиновой функции яичников. С этой целью рекомендуется Иодид 100 по 1-2 таблетке (100 — 200 мкг йода) в сутки в непрерывном режиме, длительность приема не ограничена.
Препараты, улучшающие функцию печени: карсил, легалон, эссенциале.
Витаминотерапия улучшает функцию печени, в частности инактивацию эстрогенов. Рекомендуются витамины В6, А, Е, D, а так же аскорбиновая кислота, принимающая участие в метаболизме стероидных гормонов. Суточная доза витамина С должна быть не менее 1000 мг (Сана-Сол , Сана-Сол Витамин С).
Мочегонные средства. При болезненных нагрубаниях молочных желез во второй половине менструального цикла (синдром предменструального напряжения) за 7-10 дней до менструации следует начать прием мягких мочегонных трав (лист брусники, толокнянки, берёзы, полевой хвощ, цветки василька, корень солодки, одуванчика, ягоды можжевельника, корневище пырея).
Адаптогены. Оказывают стимулирующее воздействие на организм, повышают противоопухолевую резистентность организма, стимулируют синтез эндогенных биостимуляторов, оказывают антисклеротическое воздествие (Геримакс)
Ингибиторы синтеза простагландинов. Купируют болевой синдром, отек тканей, предупреждают формирование фиброзной ткани. Назначается по 1-2 табл в сутки за 10 дней до предполагаемой менструации (Ксефокам, Аэртал)
Мастодинон – комбинированный препарат растительного происхождения (экстракт Agnus castus – Витекс священный, «авраамово дерево»). Обладает допаминергическими свойствами, нормализует уровень пролактина. Нормализует деятельность яичников, уменьшает проявление масталгии и мастодинии. Принимать по 30 капель 2 раза в день (утро/ вечер) в непрерывном режиме не менее 3 месяцев.

10. Кламин – препарат, изготовлены из бурых морских водорослей (ламинария сахаристая), содержащий помимо биологически активных веществ большую группу микроэлементов, включает калий, кальций, йод, серебро и др. применять по 100-200 мкг (2-4 таблетки) в сутки в непрерывном режиме, длительность приема не ограничена.

Гормональные препараты системного действия

Считается, что длительное (более 10 лет) применение высокодозированных гормональных препаратов и ЗГТ в непрерывном режиме увеличивают риск возникновения заболеваний молочных желез.

Дисбаланс между содержанием эстрогенов и прогестерона часто невозможно выявить при исследовании уровней гормонов крови, но он, тем не менее, оказывает неблагоприятное воздействие на ткань молочной железы. Долговременная и систематическая терапия гестагенами показана во всех случаях, когда мастодиния вызвана дисбалансом половых гормонов и относительной гиперэстрогенией, но желательно, чтобы они не обладали побочными андрогенным эффектом.

Гестагены оказывают значительное влияние на ткань молочной железы:

Так, при взаимодействии с прогестероновыми рецепторами производные 19-норстероидов могут связываться с андрогеновыми и/или эстрогеновыми рецепторами; особенно в пременопаузе, обладают выраженной антигонадотропной активностью, подавляют функцию яичников, снижают уровень эстрогенов; некоторые производные 19-норпрогестерона и 19-нортестостерона, особенно при оральном пути введения, имеют сходное с андрогенами влияние на гепатоциты и некоторые метаболические процессы (изменение уровня половые стероиды связывающего глобулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1) в сыворотке крови). Под воздействием эстрогенного компонента ЗГТ за счет влияния на метаболические процессы в печени происходит снижение уровня ИПФР-1 в сыворотке крови, а различные прогестагены влияют на этот показатель неоднозначно. Так, гестагены, имеющие незначительное влияние на метаболические процессы в печени (дидрогестерон, по 5-10 мг/сут за 10-14 дней до предполагаемой менструации в течение 6-8 менструальных циклов в год), не влияют на изменение сывороточных уровней ИПФР-1 под влиянием эстрогенов, Производные 19-прогестерона (медроксипрогестерона ацетат, 10-25 мг/сут за 10-14 дней до предполагаемой менструации в течение 6-8 менструальных циклов в год) оказывают незначительный эффект, а производные 19-нортестостерона (норэтистерона ацетат по 5 мг в сут с 16-го по 25-й день менструального цикла) повышают уровень ИПФР-1 в сыворотке крови. Однако до настоящего времени четко не установлено, влияют ли периферические уровни ИПФР-1 на повышение частоты рака молочной железы или важным является его локальное воздействие.

Важно, что до настоящего момента остается дискутабельным вопрос: влияет ли ЗГТ на возникновение и развитие рака молочной железы. Ясно, что нарушение синтеза и метаболизма эстрогенов и прогестерона имеют фундаментальное значение для риска возникновения рака молочной железы. Установлено, что раннее менархе, поздняя менопауза, ожирение, эндогенная гиперэстрогения, длительная непрерывная терапия эстрогенами могут быть факторами риска рака молочных желез. Известно, что после овариоэктомии и преждевременной менопаузы частота его снижается.

Большинство эпидемиологических исследований указывает на повышение риска развития эстрогенозависимого рака молочной железы после 5-7 летнего приема ЗГТ, хотя пациенткам с высоким риском развития остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний (дислипопротеинемия, инсулинрезистентность и другие проявления метаболического синдрома) необходима долговременная терапия. Для того чтобы окончательно ответить на этот вопрос, необходимо проведение больших эпидемиологических рандомизированных, плацебоконтролируемых исследований с учетом типа препарата, дозы эстрогенов и прогестинов, а также ожирения, курения, алкоголизма и репродуктивной функции. Пока же вопрос о длительной ЗГТ следует решать вместе с пациенткой, информируя её о позитивных и негативных сторонах подобной терапии, так как на одной чаше весов будет успешное лечение дисгормональных расстройств, улучшение качества жизни, профилактика остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера, а на другой – возможное увеличение риска развития рака молочной железы. Согласно консенсусу Европейской ассоциации по менопаузе (1995) пациенткам, оперируемым после гормонально независимого рака молочной железы, ЗГТ может быть назначена. Пациенткам, оперированным по поводу гормональнозависимого рака молочной железы, рекомендуется назначать антиэстрогены как адъювантную терапию (тамоксифен, нолвадекс, ралоксифен) в непрерывном режиме с добавлением прогестагенов (дидрогестерона по 20-30 мг/сут, МПА по 10-25 мг/сут по 10-12 дней каждые 3 месяца). В случае урогенитальны нарушений – местное лечение эстриолом (свечи, крем). После трехлетнего безрецидивного послеоперационного периода ЗГТ не противопоказана. Лечение проводится под наблюдением онколога и гинеколога. Предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим максимально низкие эффективные дозы эстрогенов и прогестинов. Так как результаты исследований ограничены и противоречивы, вопрос о более благоприятном режиме комбинированной терапии (циклическом или монофазном) окончательно не решен, хотя большинство авторов полагают, что более рационально использовать монофазный режим.

Исследование, проведенное среди пациенток в постменопаузе, оперированных по поводу рака молочной железы и получивших ЗГТ показало, что смертность у них составила около 30,2% против 51,5% не принимавших её. При этом, у пациенток, использовавших ЗГТ, было выявлено большее число рецептор-положительных случаев рака, что является дополнительным фактором лучшего прогноза.

2.Парлодел – при гиперпролактинемии назначают 1,25 — 2,5 мг в день в течение 3 — 6 месяцев. При нормальном содержании пролактина и выраженной мастодинии препарат назначают с 10 по 25 день менструального цикла в течение не менее 4 месяцев.
3.Даназол – ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов, прежде всего ЛГ и ФСГ. Применяется по 200 – 300 мг \ сут в непрерывном режиме первый месяц приема, затем доза снижается до 100 мг/сут в течение 2 месяцев, затем по 100 мг с 14-го по 18-й день менструального цикла в течение 2 месяцев. Особенно эффективен при сочетании эндометриоза и мастопатии.
4. В последние годы появились публикации о применении антиэстрогенов (тамоксифена) для профилактики рака молочной железы у женщин в группах повышенного риска. Однако не следует забывать о тех осложнениях, которые могут возникнуть у женщин при длительном применении тамоксифена: тромбофлебит, поллиноз, рак эндометрия, катаракта. В настоящее время разработаны «чистые» антиэстрогены, обладающие выраженной антиэстрогенной активностью, но не дающие побочных эффектов, однако опыта в нашей стране по их применению пока ещё нет. Рекомендуемая доза: 10 – 20 мг /сут в непрерывном режиме длительностью 3-6 месяцев
5. Возможно применение андрогенов, но оно целесообразно для лечения женщин с климактерическим синдромом, когда речь идет не о нормализации функции яичников, а о подавлении их эстрогенной активности. С этой целью назначают метиландростендиол по 15 мг в день в течение двух месяцев (не менее).
6. Низкодозированные и микродозированные оральные контрацептивы (Регулон, Новинет Фемоден, Линдинет, Логест) оказывают протективное воздействие на молочные железы: прием препаратов в течение года снижает рск развития ФКБ на 50-75%, а РМЖ на 50%..

Гормональные средства для местного применения

Единственным препаратом для местного применения, не вызывающим общих гормональных сдвигов, является Прожестажель: натуральный прогестерон в виде геля для аппликаций на область молочных желез (100 грамм геля содержат 1 грамм прогестерона). Наносится на поверхность молочных желез одна доза аппликации – 2,5 грамм – два раза в день. Лечение начинается при появлении болей в молочных железах между 10-15 днем менструального цикла и заканчивается на 25-28 дне. Курс лечения 3-4 месяца.

Доброкачественные опухоли молочных желез

Аденома молочной железы. Опухоль представленная пролиферирующим железистым компонентом, ограниченная выраженной капсулой. Эластической консистенции, поверхность гладкая, не спаяна с окружающими тканями и кожей. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Встречается редко, возможно выявление во время беременности.

Аденома соска – «цветущий папилломатоз соска». В протоках соска и околососковой области выявляются сосочковые пролифераты цилиндрического и миоэпителия. Некоторые участки опухоли напоминают склерозирующий аденоз. Характерны серозные или серозно-кровянистые выделения из соска, которые может изъязвляться и покрываться корочкой. Пальпаторно в толще соска определяется мягко-эластический узел. Окружающие ткани, кожа, регионарные лимфоузлы не вовлекаются в процесс.

Внутрипротоковая папиллома (болезнь Минца). Характеризуется спонтанными, незначительными серозно-геморрагическими, геморрагическими выделениями из соска. Пальпаторно папилломы определяются вблизи ареолы. При надавливании на околососковый кружок из соска выделяется капля кровянистой жидкости.

Фиброаденома. Опухоль, имеющая соединительно-тканный и эпителиальный компонент. Имеет четкие контуры, гладкую поверхность, плотную консистенцию, не связана с окружающими тканями, кожей, свободно смещается в ткани молочной железы. Регионарные лимфоузлы не изменены.

Филлоидная (листовидная опухоль). Четко очерченная, не связанная с окружающими тканями, кожей, достигающая больших размеров опухоль. Имеет бугристую поверхность, склонна к быстрому росту, способна к озлокачествлению (принимает строение саркомы).

Клинические признаки ранних форм узлового РМЖ:

Наличие опухолевого узла в молочной железе.
Плотная консистенция опухоли.
Ограничение подвижности опухоли в ткани молочной железы.
Наличие кожных симптомов (симптом «площадки»)
Безболезненность опухоли.
Наличие одного или группы округлых узлов в подмышечной впадине на стороне поражения.

Клинические признаки поздних форм узлового РМЖ:

Очевидная деформация кожи молочной железы в области локализации опухоли.
Синдром «умбиликации»
Симптом « лимонной корки» в области опухолевого поражения молочной железы
Прорастание, изъязвление кожи опухолью
Утолщение соска и складки ареолы (Симптом Краузе)
Деформация, втяжение соска
Размеры опухоли более 5 см в диаметре
Метастаза в подмышечной впадине, над ключицей.

Профилактика

Возможности первичной профилактики ФКБ и РМЖ ограничены в связи с тем, что эти заболевания имеют многофакторную, не до конца изученную этиологию: наследственность, факторы внешней среды, социальные проблемы и проч. Первичная профилактика (ограничение воздействия на организм канцерогенов, нормализация условий труда, питания, отдыха) требует восстановления и сохранения экологических, экономических и социальных условий и имеет государственные масштабы. Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении различных нарушений репродуктивной, эндокринной систем, функции печени, щитовидной железы.

Самообследование молочных желез

Грудь следует обследовать

с 20 лет
регулярно
не реже чем раз в месяц

При наличии менструальных циклов самообследование груди проводят в первые 10 дней после завершения менструации.

На фоне приема гормональных препаратов самообследование груди проводят в первые 10 дней после начала приема препарата.

Самообследование груди целесообразно проводить после душа или принятия ванны.

Схема проведения обследования молочных желез:

Встаньте перед зеркалом так, чтобы можно было удобно разглядеть всю верхнюю часть тела.

þ Сначала рассмотреть грудь с опущенными вниз руками. Затем положить руки на бедра, а затем завести их за голову.

þ После стоя или сидя потрогать левой рукой правую грудь, прощупать каждый участок от края груди до соска. При этом давление, с которым воздействуется на ткань груди, не должно вызывать у болевых ощущений. Затем аналогичным образом пропальпировать правой рукой левую грудь.

þ Пропальпировать область подмышечной впадины.

þ Затем сжать каждый сосок между большим и указательным пальцами. Если при этом из него начнет выделяться жидкость, обратить внимание на её цвет и консистенцию, немедленно обратиться к гинекологу.

þ Обследование груди и подмышечной впадины затем повторно провести в лежачем положении, сначала положив руку со стороны обследуемой груди вдоль тела, а затем подняв ее над головой.

При осмотре и пальпации груди настораживают следующие изменения:

изменения формы и размера груди
втягивание кожи или сосков
огрубление кожи в области груди и сосков
появление узелков или уплотнений на груди, даже если они не причиняют боли
выделение жидкости из соска
прощупывание (лимфатических) узлов в области груди и подмышечной впадины
покраснение или воспалительные изменения груди

Симптом Прибрама: при потягивании за сосок опухоль смещается за ним.

Симптом Кенига: при надавливании на молочную железу ладонью плашмя опухоль не исчезает.

Симптом Пайра: при захватывании молочной железы двумя пальцами по обе стороны не формируются вертикальные складки на коже, но образуются поперечные.

Литература

Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — С.-П.: ООО «Издательство Фолиант», 2002. – С. 476 – 489.
Бурдина Л. М., Пинхосевич Е.Г., Хайленко В.А., Бурдина И.И., Веснин С.Г., Тихомирова Н.Н. Радиотермометрия в алгоритме комплексного обследования молочных желёз. // Современная онкология — 2004.- Т. 6. — № 1. – С. 8 -10
Бурдина Л.М., Бурдина И.И. Маммология, 1998.
Бурдина Л.М., Волобуев А.И., Баграмян М.Л. Современные аспекты изучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины. М., 1987; C. 23—31.
Дудик Ю. Е. Эпидемиология злокачественный новообразований репродуктивных органов женщин. — Краснодар, 2003. – С. 61 – 126.
Корженкова Г.П. Гормональные препараты локального действия в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы// КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Том 3/N 4/2001
Макаренко Н. П., Корженкова Г. П. Фиброзно-кистозная болезнь. // Современная онкология — 2004.- Т. 6. — № 1. – С. 5 — 8
Прилепская В.Н., Швецова О.Б. Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии. В помощь практическому врачу// Consilium – Medicum. Гинекология, 2000. – Том 2. — № 6
Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений// Consilium – Medicum. Гинекология, 2003. – Том 5. — № 4

10. Раубер А. Руководство анатомии человека. Петроград 1915.

11. Семиглазов В. Ф. Профилактика и раннее выявление опухолей молочной железы. Ленинград, 1990

12. Серов В.Н., Припепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. М.:”Русфармамед”, 1995; 427 c.

13. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. -Гинекологическая эндокринология. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 335-380

14. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. Книга 2. — С.-П.: Сотис, 1995. – С. 175 – 188.

15. Трапезников Н.Н., Поддубная И. В.. Справочник по онкологии. — М.: КАППА, 1996. – С. 195 – 206.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎