Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики и лечения. ГЭРБ у детей. Материалы Юбилейного XX Конгресса детских гастроэнтерологов России. - 2013. С. 256-274.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого.

Код по МКБ 10 - К 21.0

Под классическое определение ГЭРБ не попадают:

• Синдром функциональной рвоты и неосложненные срыгивания у детей раннего возраста;
• Функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17%.

ГЭРБ - многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является ГЭР.

ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение его слизистой оболочки.

Традиционно различают две формы рефлюкса.

1. Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение): а) встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста; б) отмечается чаще после приема пищи; в) характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 сек); г) не имеет клинических эквивалентов; д) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

2. Патологический ГЭР (основа формирования ГЭРБ как нозологической единицы): а) встречается в любое время суток; б) нередко не зависит от приема пищи; в) характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день); г) ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.

Кислотный рефлюкс - снижение рН в пищеводе до уровня 4,0 и менее вследствие попадания в его полость преимущественно кислого желудочного содержимого (с экспозицией рефлюктата более 5 минут). Главные повреждающие агенты: пепсин и соляная кислота желудка.

Щелочной рефлюкс - повышение рН в пищеводе до уровня более 7,5 при попадании в его полость преимущественно дуоденального содержимого. Главные повреждающие агенты: компоненты желчи (желчные кислоты, лизолецитин) и панкреатического сока (панкреатические ферменты).

Смешанный рефлюкс - комбинация двух представленных вариантов.

Основные факторы, объясняющие возникновение ГЭР:

1. недостаточность кардии;
2. нарушение клиренса пищевода;
3. гастродуоденальная дисмоторика.

Недостаточность кардии может быть относительной и абсолютной.

Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальная дисмоторика обусловлены в основном морфо-функциональной незрелостью вегетативной нервной системы (ВНС) различного генеза, а также воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

Согласно 4-му Маастрихтскому консенсусу, инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ.

Вместе с тем, согласно некоторым данным, у детей с эрозивным эзофагитом достоверно чаще встречается инфицирование HP, по сравнению с детьми без эзофагита и с катаральным эзофагитом. По другим данным, у НР-позитивных пациентов, по сравнению с HP-негативными, достоверно чаще обнаруживается метаплазия пищеводного эпителия по кишечному типу (пищевод Барретта).

Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ:

1. преимущественно старший школьный возраст;
2. мужской пол;
3. отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ;
4. органическая патология гастродуоденальной зоны;
5. вегетативная дисрегуляция;
6. паразитарная инвазия;
7. очаги хронической инфекции;
8. ожирение;
9. малая аномалия соединительной ткани;
10. скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

СГПОД оказывает негативное влияние на течение ГЭРБ и достижение положительной динамики на фоне адекватного лечения. Сочетание СГПОД и дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР) является фактором риска формирования у детей с длительно существующим ГЭР пищевода Барретта.

Провоцирующие факторы развития ГЭРБ:

1. нарушение режима и качества питания;
2. состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.);
3. респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.);
4. некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, ß-адреноблокаторы, нитраты и т.д.);
5. курение, алкоголь;
6. СГПОД;
7. герпес-вирусная инфекция, грибковые поражения пищевода.

Патогенез ГЭРБ может быть схематично проиллюстрирован с помощью «весов» (аналог «весов» H.Shey), где рассматривается нарушение равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» пищевода.

К факторам «агрессии» относятся:

1. ГЭР (кислотный, щелочной, смешанный);
2. гиперсекреция соляной кислоты;
3. лекарственные препараты (см. выше);
4. некоторые продукты питания (кофе, газированные напитки, кислые блюда, жирная пища и др.);
5. Helicobacter pylori;

К факторам «защиты» относятся:

1. антирефлюксная функция кардии;
2. резистентность слизистой пищевода;
3. эффективный клиренс;
4. своевременная эвакуация желудочного содержимого.

Превалирование агрессивных факторов над защитными создает условие для формирования патологического ГЭР.

В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей следует выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы:

1. изжога;
2. регургитация;
3. симптом «мокрого пятна»;
4. отрыжка воздухом, кислым, горьким;
5. одинофагия;
6. дисфагия.

Степень выраженности верхних диспепсических жалобудетей обусловлена в основном состоянием моторики в зоне пищеводно-желудочного перехода, а не морфологическим состоянием слизистой оболочки пищевода.

Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали.

Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма).

По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% (в зависимости от критериев, которые использовали различные рабочие группы). Имеются сведения о связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы: хронической пневмонией, рецидивирующим и хроническим бронхитом, затяжным бронхитом, муковисцидозом.

ГЭР может вызывать респираторные заболевания двумя путями:

1. прямым, когда аспирационный материал (рефлюксат), попадая в просвет бронхов, приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма вплоть до механической окклюзии;
2. непрямым (неврогенным), когда дискриния, отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, который по афферентным волокнам вагуса достигает бронхов. Этот рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Следует помнить и о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикостероидов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

ГЭР - зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у детей, имеющих:

1. приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильной еды;
2. доказанное сочетание респираторных и «верхних» диспептических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т. д.);
3. положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии (диагностика ex juvantibus);
4. затяжное течение бронхиальной астмы несмотря на адекватную базисную терапию.

К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание, "застревание" пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.

К ГЭР-ассоциированным кардиоваскулярным проявлениям принято относить аритмии вследствие инициации эзофагокардиального рефлекса.

Имеются данные,указывающие на связь ГЭР с эрозиями эмали зубов и развитием кариеса.

Дети младшего возраста, страдающие ГЭРБ, чаще предъявляют жалобы на рецидивирующие рвоты, срыгивания. У них нередко выявляются различные «симптомы тревоги»: снижение массы тела, рвота фонтаном, рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.

Частота срыгиваний у детей первого года жизни варьирует в довольно широком диапазоне: от 50-66% в первом полугодии до 5-10% - к концу первого года. При оценке степени тяжести срыгиваний целесообразно пользоваться 5-ступенчатой шкалой J. Vandenplas et al. (1997).

Патологический ГЭР у детей первого года жизни, согласно литературным данным, встречается с частотой 8-11%.

Среди основных причин развития этого состояния называют: натальную травму шейного отдела позвоночника, аллергию к белкам коровьего молока, лактазную недостаточность, аксиальную грыжу, нарушение вегетативной регуляции.

Многочисленные исследования, проведенные в разных странах мира, не обнаружили связи между выраженностью клинических, гистологических, эндоскопических и рН-метрических изменений у детей раннего возраста с ГЭР. У детей этой возрастной группы невозможно судить о наличии и выраженности эзофагита только на основании клинических проявлений. У недоношенных детей поведенческие реакции при рефлюксе, как правило, отсутствуют. Анкетирование, проведенное среди родителей детей от 1 до 17 лет, страдающих ГЭРБ, показало, что более, чем у 2/3 из них нарушается формула сна и пищевые привычки, а почти у каждого второго снижается социальная активность и школьные успехи.

Рентгенологическая диагностика

Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.

С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР (I—IV степеней), а также СГПОД. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических процедур детям до 14 лет.

Эндоскопическое исследование

В ходе эндоскопического исследования есть возможность оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Для наиболее объективной оценки мы предлагаем пользоваться эндоскопическими критериями G.Tytgat (1990) в нашей модификации.

(по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского)

I степень: Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень: То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень: То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркуляр-но. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень: Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

A. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.

B. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

C. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

Пример эндоскопического заключения: Рефлюкс-эзофагитП-В степени.

Гистологическое исследование

Прицельная биопсия слизистой пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям:

1. расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;
2. при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;
3. при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация);
4. папилломатоз пищевода;
5. подозрение на малигнизацию опухоли пищевода. В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально.

Наиболее частыми вариантами гистологического заключения являются разные степени воспаления, реже определяются воспалительно-дистрофические изменения, значительно реже - метапластические изменения и дисплазия эпителия, и казуистически редко - признаки злокачественного перерождения.

Дисплазия пищеводного эпителия достоверно чаще встречается у детей с кишечной метаплазией по сравнению с пациентами, имеющими желудочную метаплазию; сочетание обоих этих признаков характерно только для детей с пищеводом Барретта.

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков. Также выявляется инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровие сосудов подслизистого слоя.

Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг)

«Золотым стандартом» определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).

Показатели рН-мониторинга

Верхняя граница нормы

Общее время с рН менее 4,0,%

Время с рН менее 4,0 в вертикальном положении, %

Время с рН менее 4,0 в горизонтальном положении, %

Общее число рефлюксов

Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут

Время наиболее продолжительного эпизода рефлюкса, мин.

Обобщенный показатель De Meester

Определялся также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в%). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Обобщенный показатель De Meester в норме не должен превышать значения 14,5.

Этими показателями можно пользоваться у взрослых и детей старше 12 лет. Согласно приведенным данным, ГЭР у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Метод основан на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода. Он может быть использован для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики СГПОД, дискинезии пищевода, недостаточность кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода (в перспективе)

Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС. Методика не дает возможности непосредственно выявлять наличие рефлюкса, однако благодаря данному исследованию устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. В клинической педиатрической практике применяется редко вследствие недостаточного оснащения соответствующей аппаратурой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения - 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

В ряде случаев при проведении двойного доплеровского контроля можно зафиксировать обратное движение жидкости из желудка в пищевод.

Возможности методики в диагностике эзофагита ограничены.

Радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия)

Согласно литературным данным, задержка изотопа 99т Тс в пищеводе более чем на десять минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, выявление нарушения эвакуации желудочного содержимого указывает на одну из возможных причин развития ГЭР (вследствие повышения интрагастрального давления). В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. По публикациям чувствительность метода колеблется в широком диапазоне - от 10 до 80%

План проведения лабораторно-инструментальной диагностики ГЭРБ У детей.

Обязательные методы:

1. ФЭГДС с хромоэзофагоскопией и/или биопсией.
2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода (не менее 2-х).
3. Определение кислотообразующей функции желудка (рН-метрия, бичастотная интрагастральная импедансометрия).
4. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка.
5. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ (при подозрении на СГПОД).

Дополнительные методы:

1. Импульсная осциллометрия дыхательных путей.
2. Определение функции внешнего дыхания.
3. ЭКГ (в т.ч. холтеровское мониторирование).
4. Радиоизотопное исследование пищевода.
5. УЗИ пищевода.
6. Манометрия пищевода.

При необходимости проводятся консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога.

Общепринятой классификации ГЭРБ как нозологической формы не существует. Мы предлагаем проект рабочей классификации ГЭРБ у детей.

(Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

• ГЭР без эзофагита;
• ГЭР с эзофагитом (I-IV степени);
• Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С);

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

• ГЭР (I-IV степени);
• СГПОД;

III. Степень выраженности клинических проявлений:

• Легкая;
• Средней степени тяжести;
• Тяжелая;

IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

• Бронхолегочные;
• Оториноларингологические;
• Кардиологические;
• Стоматологические;

V. Осложнения ГЭРБ:

• Пищевод Барретта;
• Стриктура пищевода;
• Постгеморрагическая анемия.

Пример диагноза. Диагноз основной: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит И-В степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: Постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: Бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период;

Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, HP (-), в стадии клинической субремиссии.

Диагноз ГЭРБ правомочен в следующих случаях:

1) синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»:

• кровь в рвотных массах;
• повторные рвоты фонтаном;
• рвота с желчью;
• потеря массы тела;
• рецидивирующая респираторная патология;

2) доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами «пищеводная» симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного;

3) пищевод Барретта;

4) наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений. ГЭРБ - гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы. В таблице 2 приводятся пять основных форм заболевания.

Клинический диагноз

ГЭРБ, типичная форма

ГЭРБ, эндоскопически негативная форма

Метаплазия кишечная +, дисплазия +/—

Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма

Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма

Комментарий к таблице.

Под словом «клиника» зашифрованы «верхние» диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т.д.).

Под аббревиатурой ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита).

Под аббревиатурой СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи.

В столбце «гистология» заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода,так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода.

В столбце «внепищеводные проявления» находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее частые в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.

ГЭРБ, типичная форма. Диагноз может быть поставлен в тех случаях, когда у больного имеются доминирующие пищеводные жалобы в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденным эзофагитом. При этом наличие СГПОД и внепищеводных проявлений возможно, но не обязательно. Наличие всех пяти признаков, приведенных в таблице, позволяет рассматривать ГЭРБ как основной диагноз. При наличии, наряду с ГЭРБ, другого заболевания в стадии обострения (ЯБДК, ХГД и др.) вопрос о ведущем диагнозе решается на основании преобладающей клинической картины на момент обследования.

ГЭРБ, эндоскопически негативная форма. Относительно редкая форма в практике педиатра. Постановка диагноза определяется наличием двух кардинальных признаков: пищеводных жалоб и внепищеводных проявлений. При эндоскопическом исследовании отсутствуют визуальные признаки эзофагита, однако гистологическое исследование не исключает наличие маркеров воспаления в пищеводном биоптате.

ГЭРБ, пищевод Барретта. Кардинальным признаком выделения данной формы ГЭРБ является обнаружение при эндоскопическом исследовании очагов метаплазии пищеводного эпителия, которые при последующем гистологическом исследовании идентифицируются как участки кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой. При этом наличие клинических проявлений эзофагита, СГПОД, внепищеводных проявлений заболевания возможно, но не обязательно.

Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма. В основе выделения этой формы ГЭРБ лежат «ножницы» между отсутствием какой-либо специфической пищеводной симптоматики и наличием эндоскопических признаков эзофагита разной степени выраженности. Нередко эти признаки являются случайной находкой при проведении ФЭГДС по поводу болевого абдоминального синдрома. При этой форме ГЭРБ крайне редко выявляются выраженные моторные нарушения в области кардии, которые чаще всего являются индукторами пищеводных жалоб. Внепищеводные проявления при этой форме отсутствуют.

Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма. По своей сути очень близка к варианту «ГЭРБ, пищевод Барретта». Кардинальное различие заключается в наличии желудочной метаплазии, которая не позволяет отнести данное состояние к пищеводу Барретта.

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов:

1. комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания;
2. консервативная терапия;
3. хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался и у части пациентов появляется разной степени выраженности специфическая симптоматика. Поэтому необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента «созревания» защитного кардиального механизма.

1. Постуральная терапия (терапия положением). У грудных детей она заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.
2. Диетическая коррекция. Рекомендуется использовать сгущенные или коагулированные смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др. Наиболее известными из таких смесей являются: «Энфамил АР», «Фрисовом», «Нутрилон АР», «Сэмпер-Лемолак», «Нутрилак АР», «НАН АР» (см. таблицу 3).

При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются непереваримые полисахариды (камедь рожкового дерева) следует помнить, что: